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CAMBROOKEcare Club

Willkommen!

Danke für Dein Interesse an unserem CAMBROOKEcare Club. Bitte verrate uns noch ein wenig mehr von dir. Wir melden uns dann in Kürze persönlich bei dir.

Wir freuen uns auf’s Kennenlernen!

Herzliche Grüße
Dein Cambrooke-Team

CAMBROOKEcare Club
Anschrift (Postadresse)
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Du möchtest folgende Person für den Club anmelden:
Eine Auswahl möglich. Falls du mehrere PKU's anmelden möchtest, bitte für jede/n ein Formular ausfüllen oder uns im Gespräch mitteilen.
Bitte hier das Geburtsdatum der/des PKU'lers eintragen. Wir überraschen unsere Member gerne zu diesem Anlass
Stoffwechselerkrankung
Nenne hier bitte die Stoffwechselstörung, wenn du zuvor "Weitere" ausgewählt hast.
Wie dürfen wir dich kontaktieren?
(Mehrfachauswahl möglich)
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Einverständniserklärung zur Datenübermittlung zu dem Zweck der Direktbetreuung
JA, ich bin damit einverstanden, dass meine o.a. Daten sowie Informationen über die verordneten Produkte zur medizinischen Ernährung (Produkt und Menge) von der Komtur Apotheke an Cambrooke übermittelt werden dürfen. Die Verarbeitung meiner Daten erfolgt ausschließlich zu meiner Unterstützung innerhalb des CAMBROOKEcare-Clubs und eine Weitergabe an Dritte findet nicht statt. Diese Erklärung kann ich jederzeit widerrufen. ich erkläre mich hiermit einverstanden, Produktinformationen, Umfragen oder Event-Einladungen von Cambrooke International LTD und/oder der unselbstständigen Zweigniederlassung in Deutschland, Cambrooke Therapeutics (Technologiepark Heidelberg), Im Neuenheimer Feld 582, D-69120 Heidelberg, zu erhalten. Dazu willige ich in die Kontaktaufnahme via Postversand und E-Mail ein. Ich willige in die Datenverarbeitung meiner obenstehenden Angaben ein und stimme zu, dass Cambrooke Therapeutics mir personalisierte Marketingbotschaften und Produkte zusenden darf. Diese Daten werden ausschließlich von Cambrooke Therapeutics und der zugehörigen Partnerapotheke genutzt und nicht an Dritte weitergegeben.
Abtretungserklärung zur Direktbelieferung und Kostenabklärung
JA, Ich mache von der Möglichkeit der direkten Belieferung durch die Komtur Apotheke Gebrauch. Die Komtur Apotheke darf in diesem Zusammenhang einer Abklärung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse bzw. Krankenversicherung veranlassen. Deshalb bin ich damit einverstanden, dass die Komtur Apotheke die mich betreffenden Daten an meine Krankenkasse bzw. Krankenversicherung zum Zwecke der Abklärung der Kostenübernahme übermittelt. Optional, falls gewünscht: Ich bin damit einverstanden, dass mein Arzt / meine Ernährungsfachkraft zu diesem Zweck das Rezept per Post an die Komtur Apotheke sendet, oder schon vorab per verschlüsselter Email oder per Fax als Kopie, damit eine rasche Belieferung erfolgen kann. Diese Erklärung kann ich jederzeit widerrufen.